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名前		例：山田　太郎

フリガナ		例：ヤマダ　タロウ

メールアドレス		例：info@oitadeai.jp

生年月日		年月日例：1970年10月8日

性別（半角数字）		男性　女性

郵便番号		例：8700856

都道府県

住所		例：大分市大手町1-3

電話番号（半角数字）		例：0975993179 ※メール送信できない場合はお電話する事がございます

職業		例：製造業　会社員

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